在宅医療の種類には施設も含まれる?自宅療養と語られる理由

在宅医療の種類は「自宅療養」だけではない

少し前まではあまり国民の間で理解が進まなかった「在宅医療」という言葉が、ここ数年、特にこの一年で、かなりポピュラーになってきました。

その一番の要因としては、自分の「死」あるいは「最期」というものを、真剣に考える重要性に気がついた人々が多くなってきたということだと思いますが、最近のこととしては、新型コロナ感染症での自宅療養者の急増に伴って訪問診療医の出番が増え、その存在が認識されたこと。またとても悲しく、残念な出来事ではありますが、埼玉県で訪問診療医が猟銃で射殺されてしまったこと、なども大きな影響を与えているように思います。

そして、このような場面を通じて、皆さんの間に定着しつつある在宅医療のイメージとしては、「自宅」での療養ということではないかと思います。

しかしながら、「在宅医療」という言葉や種類には、「自宅」ばかりでなく、いわゆる「施設」に入所されている人への医療提供も含みます。さまざまな患者さんを、原則として断ることをせずに受け入れている訪問診療を中心としたクリニックの多くでは、施設入所者への在宅医療の提供が7割から8割。自宅療養者への医療提供が、2割から3割のことが多く、人数的には、施設入所者への訪問が圧倒的に多いのです。

そのような割合でありながら、どうして在宅医療というと、自宅で療養している方への医療提供のことや、自宅で療養している人の物語が語られるのでしょうか。

在宅医療=自宅療養と語られる3つの理由

在宅医療の醍醐味を物語として語りやすい

1つ目の理由としては、自宅の場合は、在宅医療で療養することのメリットである、ご家族との関係や思い出、過ごしてきた家にまつわる思い出などとともに、心休まる療養生活をおくることができ、それを携わっている医療従事者も共感しながら体験できるということがあるでしょう。いわゆる在宅医療の醍醐味を、患者さんやそのご家族も、そして医療従事者も感じ取ることができるので、物語として語ることができやすいのです。

施設の患者さんをメディアで取り上げづらい

2つ目としては、自宅と施設の療養者の疾患構成が大きく異なるということだと思います。自宅で療養する人には、がんの終末期の人が多くいます。がんの場合は、最後の最後まで、普通にコミュニケーションを取ることができたり、ある程度動くことができたりして、ご家族とも、医療従事者とも、親密な関係を築くことができます。そして、自宅での療養期間は意外に短く、わたしのクリニックでは、私達が診療を開始してから1ヵ月以内に60%の方がお亡くなりになり、3ヵ月以内には90%の人が亡くなるってしまうのです。ですから、ご家族も介護休暇を取得するなどして、この期間に献身的に介護することができるのです。

ところが、認知症や脳梗塞などの脳血管疾患に罹患したあとの療養では、療養期間が長期にわたるのみならず、介護する側の負担もとても大きくなります。認知症による徘徊に対応したり、排泄の世話をしたりと、がんの終末期の方の場合より、格段に手間がかかります。ですから、このような疾患の方は、自宅で療養するよりは施設に入所して、療養を続ける場合が多くなります。このような疾患の方の場合は、コミュニケーションを取るのに困難な場合が多く、そのためにストーリーを語りにくく、必然的に書籍やマスメディアなどで取り上げられにくくなってしまうのではないでしょうか。

ご家族の罪悪感によるもの

また、ご家族を施設に預けている人の中には、いまだに自分たちで面倒を見ずに施設に預けてしまっていることに罪悪感をもってしまっている人がいるのも事実です。また、施設そのものにたいしても、ご家族に見捨てられた人々がやむを得ず入っているところだといった偏見を持っている人も少なからずいるでしょう。また訪問診療医の中には、施設に入っている人への訪問診療には、必要最小限の時間しかかけず、その人の人生などにはできるだけ関わらないようにしようと考えている人もいるのかもしれません。

在宅医療の一種類「施設」の実態

それでは、実態はどうなのでしょうか。正直、入所者さんに対する介護状況も、建物などの環境も、そして食事なども、千差万別といった状況です。施設ごとに、何らかの特徴を打ち出しながら、入所者を集め、従業員も集めるように努力しています。簡単にいくつかの施設の種類を挙げてみます。

重症な患者さんが入居できる施設

1つ目は比較的重症な入所者にも対応することをモットーに、訪問看護、訪問介護も自分のところで運営して、トータルとして収益を上げている施設。このような施設は、ALSなどの神経難病で人工呼吸をつけている方をも受け入れてくれます。また在宅腹膜透析患者さんも受け入れてくれることもあります。

デイサービスを受けている施設

2つ目は、入所者のほぼ全員が日中はデイサービスをうけて、入居料とデイサービス料で、なんとか黒字経営を維持しているタイプ。このタイプの施設が一番多いと思いますが、訪問診療などは、できるだけデイサービスの時間にかからないように行う必要があるので、かなり調整が必要です。

グループホーム施設

3つ目はグループホーム。認知症に特化した施設ですが、施設内で食事を作ることが義務付けられているので、美味しい食事を提供するところが多いようです。そして9人の入所者を1単位として運営されるので、きめ細かな対応が可能になっています。しかし入所者どうしの交流は困難な場合が多く、訪問看護の介入は、状態が悪化した場合などに限られます。

在宅医療の種類が増えていく可能性

まだまだ色々な区別・種類がある「施設」ですが、一般の方々が想像されるよりは、ずっと明るく、楽しく運営されていることが多いと思います。介護に当たる職員は、一人の人間としての利用者に優しく語りかけます。かつてよく見られたような、赤ちゃん言葉で利用者さんに語りかける人は皆無です。

また、さまざまな年中行事も行われます。クリスマスはもちろん、お正月行事として餅つきなども行うところもあります。もちろん喉につまらせてしまっては、大変なので、細かく切ったり、嚥下能力に合わせて提供したりと、色々工夫しているようです。そば打ち体験なども行なっているところもあるようです。デイサービスでの、ゲームや塗り絵、絵手紙作成など、見ていて微笑ましくなるものもあります。そして入居者どうしの交流が成り立っているところなどはとても穏やかな空気が流れています。

今後、日本ではますます少子高齢化が進んできますので、個人のお宅で療養するのは介護人の不足ということがあって、より困難になってくるでしょう。これからは、北欧で見られるように、ほとんどの高齢者が、自宅で独居しながら訪問サービスを使うか、施設に入居して、効率の良い介護を受けるかの選択をするようになってくるでしょう。

あるいは小規模多機能施設のように、自宅での療養と必要なときは施設への入所を組み合わせて使えるところが増えて行くのではないでしょうか。また高齢者のシェアハウスみたいなものも発達してくるような気がします。

一人の時間は大切ですが、すべての時間「ひとり」になってしまうのは、防ぎたいものです。施設入所を、前向きに捉えて、色々と工夫していく時代がすでに到来しているのです。

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